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关于医保政策要了解哪些儿?

2020-07-16 14:24:19 来源:西厅卡务办

周围的很多朋友每年都买医保,真正到用的时候却不知如何走流程报销。小编整理了本市相关医保政策,请需要的朋友耐心看完,话不多说!

参保类型

1

职工医保

本市区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户及其职工;城镇灵活就业人员。

2

城乡居民医保

市内除城镇职工基本医疗保险参保人员以外的所有城乡居民。非本市居民未在原籍地参加基本医疗保险的,可按规定在居住地参加城乡居民基本医疗保险。

参保办理

1

职工医保

一是单位职工由所在单位凭劳动合同书或工资表到医保局办理参保手续;二是原单位退休职工凭身份证、退休证和待遇领取证及个人档案到医保局办理参保手续。

2

城乡居民医保

凭身份证到所在乡镇人社服务中心或社区直接办理参保手续。

缴费标准

1

职工医保

例如2018年单位缴费费率为10%,其中在职职工个人负担2%,用人单位负担8%,缴费基数按职工档案工资或实发工资总额确定缴费基数:档案工资或实发工资总额低于上年度荆州市在岗职工社会平均工资的,按上年度荆州市在岗职工社会平均工资确定,高于300%的,按300%确定。

2018年城镇灵活就业人员统账结合方式参保缴费标准为4200元/人;单建统筹方式参保缴费标准为2100元/人。

2

城乡居民医保

2019年城乡居民实行年缴费制,缴费标准为250元/人。民政部门认定的特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、重点优抚对象;残联组织认定的丧失劳动能力的残疾人;卫生计生部门认定的严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女;精准扶贫建档立卡贫困人口不缴费。

缴费时间

职工医保每年9-12月份由单位申报缴纳次年医保费;城乡居民医保每年12月31日前,集中缴纳次年基本医疗保险费,次年3月1日至12月31日缴纳当年基本医疗保险费的,自缴费之日起3个月(含缴费当月)后享受当年城乡居民基本医疗保险待遇(不跨年)。

医保待遇

参保人员均可享受普通慢性病门诊、特殊慢性病门诊和住院医疗待遇。

1

职工医保住院待遇

起付标准:

市内一级医疗机构住院的起付线300元;市内二级医疗机构住院的起付线800元;荆州市内三级医疗机构住院的起付线是1200元;市外定点医疗机构住院的起付线市1800元(办理异地居住1200元)

报销比例:

基本类:

市内一级医疗机构住院报95%;市内二级医疗机构住院的报销90%;三级医院或市外医疗机构住院报销85%。

特殊类:

住院期间使用特殊检查、特殊治疗、特殊材料和乙类药品的费用按75%的标准予以报销。单次住院医用材料费用统筹基金最高保险限额6万元。

职工医保年度内最高支付限额为18万元。

2

城乡居民医保住院待遇

起付标准:

荆州市内一级医疗机构住院的起付线300元;二级医疗机构住院的起付线800元;荆州市内三级医疗机构住院的起付线1200元;荆州市外医疗机构住院的起付线1800元。

报销比例:

市内一级医疗机构住院的报销90%;市内二级医疗机构住院的报销75%;三级医院或市外医疗机构住院的报销60%。住院期间使用特殊检查、特殊治疗、特殊材料和乙类药品的费用,先由个人自付10%后再分别按基本医疗费的报销比例标准予以报销。居民医保的统筹基金年度最高支付限额是12万元。

参加了居民医保的女性还可以享受生育补助待遇,定额补助标准为800元。

住院申报解答

住院申报分五种情况:

一是在市内定点医院(含荆州市范围内已实现联网结算的医院)的住院费用,由所住医院就地结算。

二是因我市医疗条件和技术水平限制无法诊治的疾病,经市人民医院或市中医院同意并报市医保局审查备案,可转往市外定点医院诊治。其在外发生的住院医疗费用,个人先负担总额的10%后,余额再按本市医疗保险报销政策规定就地实时结算。

三是已办联网转诊却拒绝在定点医院就地结算的,个人先负担总额的15%,余额再按本市医疗保险政策报销。

四是不按规定办理转诊手续在异地定点医院住院回洪报账的,其个人先负担总额的20%,余额再按本市医疗保险政策报销。

五是无申报或转往非定点私立医院的,不予报销。

异地就医流程及结算

1

异地就医流程

在外地居住半年以上的人员可以提出异地就医申请,同时,申请异地就医需要遵守以下规定:

(一)凡申请异地居住就医的,应向市医保局提交社保卡、身份证和居住证(或社区证明);

(二)凡批准异地居住退休人员在居住地住院的,个人自付5%后再按我市同等级医院待遇标准执行。

(三)不经批准,自行异地居住并住院或在非公办医疗机构住院的,其医疗费不予报销。

2

异地就医结算

一是在市人民医院或中医医院办理了转诊手续在武汉地区定点医院住院的,应在医院就地进行医保结算。

二是办理了异地居住申请的人员,出院时直接凭社保卡就地结算。

慢性病认定范围

普通慢性病:

高血压(极高危)、冠心病、血管支架植入术后用药(一年期内的抗凝用药)、脑血管病致瘫(恢复期一年内)、糖尿病、再生障碍性贫血、甲状腺疾病、结核病、帕金森病、帕金森综合症、强直性脊柱炎、重症肌无力、慢性重型病毒性肝炎、银屑病、肝硬化、类风湿关节炎、癫痫、地中海贫血、支气管哮踹、支气管扩张、慢性骨髓炎、慢性肾功能不全、慢性心功能不全、痛风性关节炎、原发性血小板减少性紫癜、慢性阻塞性肺疾病。

特殊慢性病:

恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭(门诊透析)、器官移植(门诊抗排异治疗)、血友病、系统性红斑狼疮、重性精神病、耐多药肺结核。

慢性病申报方式

普通慢性病的申报时间是每年的1-10月,每年年底认定;特殊慢性病是按需申报。申报慢性病需要提供全套的住院诊断和检验报告资料,对达到慢性病认定标准的参保人员,从批准的次月开始享受慢性病待遇。

门诊使用医保方式规定

一是职工医保个人账户里面的资金限在市内各定点医疗机构刷卡消费;

二是经市慢性病认定委员会认定的慢性病患者,个人账户使用完毕后其门诊费用报销在基本医疗保险最高支付线内实行定点、定项、定类、定率、定额管理。

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